Bevacizumab intravítreo para tratar la degeneración macular asociada con la edad

Revisión de la literatura médica actual sobre el uso de bevacizumab para tratar la DMAE y establecer mejores prácticas clínicas
Dres. S Jyothi, H Chowdhury, M Elagouz & S Sivaprasad
Eye (2010) 24, 816–824

El concepto de inhibición del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y su efecto en la regulación de la neovascularización coroidal (NVC) marcó un punto de inflexión en el tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad (DMAE). Desde entonces, dos drogas: pegaptanib y ranibizumab, pasaron por todas las fases necesarias para obtener la aprobación de los organismos reguladores y constituirse en el pilar principal para el tratamiento de la DMAE neovascular. El estudio VISION demostró que seis dosis intravítreo de pegatanib estabilizaron la visión en 70% de los casos y la mejoraron en solo 6%. Posteriormente, ranibizumab demostró estabilizar la visión en casi 95% de los pacientes y 30% experimentaron mejoría en la agudeza visual; convirtiéndose en el primer tratamiento intravítreo efectivo con potencial recuperación de la visión en casos de DMAE.

Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra FCEV desarrollado en principio para tratar carcinoma de colon y recto, presenta una alternativa más barata al más refinado ranibizumab, con resultados aparentemente similares. En la actualidad está siendo utilizado para tratar la DMAE neovascular, a pesar de no haber sido aprobado por la FDA para uso oftalmológico.

En la práctica, se implementaron distintos regímenes de dosificación y frecuencia de esta droga, ya sea como monoterapia o en combinación con otros tratamientos, lo que hace difícil que se pueda establecer una mejor práctica clínica, basada en la literatura actual.

El objetivo del presente estudio es revisar la literatura existente sobre el uso de bevacizumab para el tratamiento de DMAE neovascular, para rescatar la información disponible que sea de utilidad a los especialistas en retinas para entender mejor el uso de esta droga, mientras se esperan estudios que comparen ranibizumab y bevacizumab.

STROBE (Strengthening the REporting of Observational Studies in Epidemiology) es una lista de 22 normas para evaluar la validez y aplicación de estudios que no son ensayos controlados, aleatorizados, Recientemente un grupo publicó como utilizar este criterio para estudios sobre bevacizumab en el tratamiento de la DMAE neovascular. En el presente estudio, ampliamos dichos resultados incluyendo ensayos controlados aleatorizados y estudios que cumplen con las normas STROBE hasta enero 2009. Se reunió toda la información con respecto a regimenes de dosificación, respuesta al tratamiento, complicaciones, factores que afectan los resultados y seguridad del tratamiento, formando una base de datos.

Un estudio reciente que aplicó las normas STROBE en estudios que informaban sobre resultados del tratamiento con bevacizumab en la DMAE neovascular demostró que aunque el promedio del puntaje estos estudios era menor que el de ensayos controlados, aleatorizados, algunos de ellos tenían puntaje superior. Esto demuestra que hay estudios que realmente sirven para conocer los resultados del tratamiento además de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Hay cinco ensayos clínicos controlados, aleatorizados que comparan bevacizumab con otros tratamientos. Aunque las dosis y la frecuencia varían entre los estudios, la recuperación media de la visión a los tres meses es similar a la lograda con ranibizumab intravítreo. Este efecto se mantiene en estudios con seguimiento más prolongado a los seis meses. Sin embargo no hay datos sobre el efecto sostenido de esta droga a largo plazo.

De acuerdo con el presente estudio los resultados visuales con bevacizumab no difieren significativamente de los obtenidos en estudios con ranibizumab para DMAE neovascular. Las lesiones típicas de la patología mejoraran con ambas drogas. El perfil y la magnitud de las complicaciones también fueron similares para ambos agentes.

La incidencia acumulada de complicaciones oculares informadas con bevacizumab intravítreo en el tratamiento de DMAE neovascular cada 100 pacientes dio como resultado: -0,2 endoftalmitis, -1,8 desgarros epiteliales pigmento retiniano, -0,21 hemorragia subretiniana, -0,48 inflamación, -0, desprendimiento de retina, -0 hemorragia de vítreo y -0,18 lesión del cristalino. La incidencia acumulada de episodios tromboembólicas fue 0,2 y fallecimiento 0,06.

Asimismo se observó una relación dosis-respuesta con bevacizumab, ya que a mayor dosis (2,5mg) mejor fue el resultado del tratamiento (con respecto a una dosis de 1 mg).

Respuesta ante distintas dosis de Bevacizumab

Existen diversas opiniones con respecto al protocolo óptimo de administración de esta droga para el tratamiento de NVC. El presente análisis apoya el tratamiento de tres inyecciones seguidas de una TCO para determinar si es necesario repetir el tratamiento. Este tipo de régimen también podría reducir los efectos adversos oculares o sistémicos de la inhibición continua y prolongada de FCEV.

Valdría la pena investigar un tratamiento que combine terapia fotodinámica con bevacizumab intravítreo, ya que este análisis indica que se obtiene una significativa mejora visual y se reduce la cantidad de re-tratamientos. El buen resultado obtenido puede explicarse por el efecto sinérgico de los distintos mecanismos de acción de ambas opciones de tratamiento, sin embargo, no se observó un efecto similar en los ensayos aleatorizados que utilizaron ranibizumab y pegaptanib.

A pesar de las dosis elevadas que utilizaron algunos estudios, bevacizumab fue bien tolerado y el perfil de seguridad no fue distinto al de otros informes recientes u otros estudios aleatorizados controlados con ranibizumab.

Conclusiones:

El análisis de estudios disponibles que cumplen las normas STROBE y ensayos aleatorizados controlados, demostró que los resultados clínicos y el perfil de seguridad de bevacizumab son similares a los estudios realizados conforme a todas las normas de confiabilidad con ranibizumab en el tratamiento de la DMAE neovascular a corto plazo. Sin embargo, la dosis óptima y los resultados a largo plazo precisan mayor investigación. Se esperan los resultados de dos estudios aleatorizados que se están realizando con un seguimiento de dos años y que comparan diversas estrategias de tratamiento con bevacizumab intravítreo y ranibizumab para tratar la DMAE neovascular, uno en Estados Unidos y otro en Gran Bretaña.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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