Degeneración macular: un tratamiento que ayuda a recuperar la visión

Con inyecciones intraoculares y en forma ambulatoria, una droga probó por primera vez mejorar la visión en personas con degeneración macular húmeda

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La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una lesión que, sin que se sepa muy bien por qué, puede aparecer en las personas de edad en el área central de la retina (la mácula), la más cercana al nervio óptico y la que contiene al punto de máxima visión, llamado fóvea.

Esta lesión provoca distorsión en las imágenes y una pérdida de la agudeza visual que genera dificultades para distinguir formas justamente allí, donde pretenden fijar la vista, aunque su campo visual no esté afectado.

No existen lentes ni operaciones que la corrijan, y si bien por sí sola no produce ceguera total, la DMRE es la principal causa de "ceguera legal", por la discapacidad visual que produce no poder leer, conducir o cruzar una calle solo.

"Es un problema serio y de creciente importancia epidemiológica, porque afecta al 10% de la población de más de 65 años, y de éstos hay un 10% que padece una forma particularmente destructiva de la enfermedad, que es la llamada exudativa o húmeda", sostiene el doctor Mario Saravia, jefe del servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Austral y secretario de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (Saryv).

En un 40% de las personas con DMRE húmeda, además, la afección involucra ambos ojos. La DMRE húmeda se presenta en general luego de la forma "seca", mucho más frecuente y menos lesiva, pero también puede no dar aviso. Se manifiesta como un crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización o angiogénesis) bajo la mácula.

De ahí que las novedades más prometedoras en el tratamiento de la DMRE pasen por las drogas antiangiogénicas, una de las cuales ha probado en estudios clínicos lo que parecía imposible: recuperar parte de la visión perdida.

"Los tratamientos clásicos tendían a detener la progresión de la enfermedad –explica el especialista en retina Alberto Zambrano, director ejecutivo de la Saryv y titular de la fundación que lleva su nombre–; con los antiangiogénicos es mayor el porcentaje de quienes detienen la progresión de la enfermedad, y se ve incluso un porcentaje en el cual mejora la visión."

Hace una década se descubrió el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF, por sus siglas en inglés), una proteína que favorece el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Y surgió una droga para bloquearlo: el bevacizumab, usado para tratar las metástasis de cáncer de colon. Al bloquear la angiogénesis, la droga dificulta el crecimiento del tumor.

Luego, una molécula muy similar llamada ranibizumab fue puesta a prueba, pero ya específicamente para tratar el VEGF en la retina. Esta droga fue recientemente aprobada por el Anmat para el tratamiento de la DMRE exudativa, y es la única que demostró en ensayos clínicos que es capaz de detener la progresión e incluso, en algunos casos, revertirla, "por un doble efecto de inhibición rápida del edema y por el control de los neovasos", según explica Zambrano.

Un cambio de objetivos

Una de las formas de evaluar la capacidad visual es el conocido tablero de optotipos que cuelga en la pared de todo consultorio oftalmológico. Saravia explica que con la terapia fotodinámica, la única con la que se contaba antes de los angiogénicos (ver recuadro), el objetivo era que el paciente perdiera menos de 15 letras de capacidad visual en dos años, cosa que se lograba en un 65% de los casos.

"Con el ranibizumab –señala Saravia– se comienza a pensar en un objetivo final basado en cuánto mejora la visión."

De acuerdo con los ensayos clínicos multicéntricos a 2 años con la nueva droga, cuyos resultados fueron publicados en la revista New England Journal of Medicine, 95% de los pacientes tratados mantiene su visión y un 68% obtiene algún tipo de mejora.

Un 34% de los pacientes tratados con dosis de 0,5mg logró mejoras de más de 15 letras, aunque el promedio general de los que mejoraron estuvo en 7,2 caracteres. Y obviamente hubo un porcentaje de quienes no respondieron al tratamiento.

Ambos especialistas consultados mencionaron también el uso de bevacizumab en retina –"desde hace unos dos años", según Zambrano– con la misma finalidad. Con un costo varias veces menor y sin ensayos clínicos que avalen su eficacia, este medicamento oncológico aparecería como opción de tratamiento "si por una cuestión de costos el paciente no pudiera afrontar el ranibizumab", explica Saravia.

La aplicación de bevacizumab en retina requeriría el consentimiento informado del paciente. En cuanto al ranibizumab, la droga recientemente aprobada, el esquema original de tratamiento consiste en una inyección mensual durante dos años, aunque actualmente se están aplicando esquemas alternativos, basados un una aplicación mensual durante los primeros tres meses, "y después un seguimiento y aplicaciones periódicas según lo evalúe el medico".

Su aplicación es intraocular y el oftalmólogo puede hacerla en quirófano o no, según lo considere, pero se trata de una práctica ambulatoria.

La droga se está estudiando también para tratar las retinopatías de origen diabético, donde puede haber o no una afectación en la mácula. Aunque la forma de la lesión diabética es diferente de la DMRE (no hay vasos con hemorragias sino un edema), la proteína involucrada parece ser la misma.

Por ser la pérdida de la visión un tema tan sensible, Zambrano llamó a no crear falsas expectativas, ya que estas nuevas alternativas son aplicables sólo en algunos casos y no todos los pacientes tratados mejoran, aunque destacó que "en la etapa aguda de la enfermedad, tratada a tiempo, estamos teniendo buenos resultados".

Marcelo Rodríguez

Un problema difícil de prevenir y de tratar

A pesar de ser tan frecuente, el origen de la degeneración macular relacionada con la edad sigue siendo un misterio. Se sabe que puede intervenir la predisposición genética, la formación de radicales libres (por lo que se aconseja el consumo de antioxidantes como ayuda preventiva), la radiación ultravioleta y, sobre todo, la edad: si entre los 54 y los 62 años la prevalencia es de 1,6%, en los mayores de 75 años ya asciende a casi el 28%. Pero la causa determinante de su aparición, ya sea en su forma seca o húmeda, se desconoce.

En general, los problemas de retina son difíciles de tratar. La retina está formada por tejido neural, y sus células –conos y bastones– tienen una especialización mucho mayor que la de las células del cerebro, que ya de por sí son mucho más difíciles de recuperar que las de cualquier otro tejido del organismo.

Es una de las razones por las que el 90% de las degeneraciones maculares, particularmente las secas, sin vasos sanguíneos anormales (neovascularización), permanecen aún sin posibilidad real de tratamiento.

Las neovascularización es lo que complica el problema porque empeora mucho la visión, pero es justamente el factor que se puede tratar de la DMRE. Antes de los antiangiogénicos que hoy comienzan a aplicarse, existía la fotocoagulación con láser y la terapia fotodinámica.

El láser se usa en DMRE sólo en los raros casos en que la lesión pasa de la mácula. Deja una cicatriz que haría imposible la recuperación de la función del sector de retina tratado. La terapia fotodinámica, usada desde 2000, consiste en la inyección por vía venosa de una droga (verteporfin) que se mantiene inactiva hasta que al ser activada por un láser de frecuencia especial estimula la generación de radicales libres que cierran las neovascularizaciones.