Dres. Bogomil Voykov, Faik Gelisken, Werner Inhoffen, Michael Voelker, Karl Ulrich Bartz-Schmidt & Focke Ziemssen
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2010) 248:543–550
La miopía patológica es una de las principales causas de discapacidad visual en adultos jóvenes, en todo el mundo. La complicación más importante es la neovascularización coroidal (NVC) ya que la agudeza visual de los pacientes puede disminuir hasta 20/200 o menos después de los diez años de seguimiento.
Se han intentado varios métodos para tratarla, como fotocoagulación láser, extracción de la membrana y traslocación foveal. El estudio Verteporfin en la terapia fotodinámica, demostró que dicho tratamiento podría prevenir la pérdida de visión en pacientes con NVC secundaria a miopía, aunque tales resultados perderían significación estadística a los dos años.
Informes recientes indicaron que la administración intravítreo de agentes anti-VEGF: bevacizumab, ranibizumab y pegaptanib, pueden inhibir la neovascularización y sirven para tratarla en la miopía patológica.
El presente estudio investigó los efectos de la monoterapia con bevacizumab intravítreo en pacientes con NVC secundaria a miopía patológica.
Pacientes y métodos:
Se estudiaron una serie de casos consecutivos, todos pacientes del Centro Oftalmológico Tuebingen, con dos años de seguimiento después del tratamiento con 1,25 mg de bevacizumab intravítreo solo o en combinación con terapia fotodinámica. Se estudiaron 21 ojos de 19 pacientes retrospectivamente para determinar la agudeza visual mejor corregida y el espesor de la fovea central.
Seguimiento de un paciente en el grupo combinado que requirió 21 inyecciones de bevacizumab en total, lo que demuestra la dificultad del tratamiento de pacientes con neovascularización coroidal secundaria a miopía. Las fotografías A (foto color) y B (angiografía fluoresceínica. AF) muestran una neovascularización coroidal activa antes de comenzar el tratamiento combinado de terapia fotodinámica y bevacizumab. La agudeza visual mejor corregida en este momento era 0,3 LogMAR. Luego de este tratamiento el paciente recibió cinco inyecciones más debido a que persistía la actividad en los siguientes 13 meses.
Las fotografías C y D muestran la recurrencia de la neovascularización coroidal. La inyección 7 fue realizada sin combinarla con terapia fotodinámica, se necesitaron 4 inyecciones más en los siguientes 8 meses. Las fotografías E y F muestran todavía recurrencia de la membrana. En este momento la agudeza visual había descendido a 0,8 LogMAR. Se decidió realizar un nuevo tratamiento combinado y se recuperó la agudeza visual a 0,5 LogMAR y no hubo actividad de la membrana durante los siguientes seis meses. Las fotografías G y H muestran una tercera recurrencia tratada con terapia fotodinámica y bevacizumab (más allá del período de seguimiento). En los siguientes 15 meses solo fue necesaria una inyección y el paciente sigue siendo controlado regularmente.
No existe un tratamiento generalmente aceptado como satisfactorio para tratar pacientes con NVC secundaria a miopía patológica.
En el presente estudio, diez ojos fueron tratados con bevacizumab combinado con terapia fotodinámica. Este método no mostró efectos positivos luego de 12 y 24 meses. Es interesante observar que un subgrupo de cinco ojos que fueron tratados por primera vez mostró una pérdida de la agudeza visual mejor corregida a los 12 meses y empeoró aún más a los 24 meses. Por el contrario, los otros cinco ojos que habían sido tratados con anterioridad con terapia fotodinámica mostraron una mejora de la agudeza visual mejor corregida al año y mejoraron aún más a los dos años. Esto resulta curioso, ya que se esperaría que un tratamiento previo y una patología de más larga data debieran tener un peor resultado. Por otro lado, la percepción temprana de los síntomas podría haber permitido el tratamiento más rápido de las recurrencias. Estos resultados merecen ser investigados en un ensayo con mayor cantidad de casos.
Recientemente, varios estudios demostraron resultados prometedores a corto plazo con el tratamiento con bevacizumab. En uno de ellos se mostraron marcadas diferencias en la agudeza visual mejor corregida después de un año de seguimiento entre pacientes tratados por primera vez y los que habían recibido terapia fotodinámica anteriormente. Otro estudio demostró que pacientes tratados con una sola sesión de terapia fotodinámica tenían un mejor resultado en la agudeza visual con respecto a quienes recibieron varias sesiones de tratamiento. Una explicación para dicha diferencia podría ser la atrofia coriorretiniana que se desarrolla alrededor de la membrana de NVC, ya que la terapia fotodinámica puede causar efectos colaterales en los coriocapilares, el epitelio pigmentario retiniano y la retina.
En el presente estudio se demostró una clara tendencia a la mejora de la agudeza visual mejor corregida en el grupo de pacientes tratados por primera vez con bevacizumab. En el grupo con tratamiento combinado, en cambio la agudeza visual mejor corregida siguió igual luego de dos años. No se pueden comparar ambos grupos, ya que todos los ojos del grupo con monoterapia eran tratados por primera vez.
Aún no se ha podido determinar cual es la frecuencia ideal de las inyecciones intravítreo con bevacizumab para tratar pacientes con NVC miope. Deberán realizarse estudios con mayor cantidad de casos para determinar cual es el mejor plan de tratamiento de la NVC miope.
No se observaron efectos adversos en el presente estudio, otros estudios también han demostrado que el bevacizumab intravítreo es un tratamiento seguro sin efectos citotóxicos sobre la retina.
Conclusiones:
A pesar de las limitaciones en el diseño del presente estudio, no se observó que el tratamiento combinado sea superior para tratar la NVC miope, al menos en términos de resultados funcionales y frecuencia de las inyecciones. Los resultados indican que bevacizumab podría ser beneficioso en el tratamiento de pacientes con NVC secundaria a miopía patológica.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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